Formulaire de demande de rendez-vous Tep Choline

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  • RENSEIGNEMENTS PATIENT

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  • INDICATION DE L’EXAMEN :

  • BILAN INITIAL

  • ng/ml

  • BILAN DE RÉCIDIVE

  • ng/ml
  • ng/ml
  • Post-RadioT ou Post-CurieT
  • ng/ml
  • ng/ml

  • LOCALISATION ANATOMIQUE POST-BIOPSIE
    DIAGNOSTIC D’UN FOYER OSSEUX LITIGIEUX
    AUTRE INDICATION SUIVANT DÉCISION DE RCP

  • Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, doc, docx, png, ai, Taille max. des fichiers : 128 MB.

  • RENSEIGNEMENTS PRESCRIPTEUR :