Formulaire de demande de rendez-vous Tep Parathyroïde

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RENSEIGNEMENTS PATIENT
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Nom*
Prénom*
DDN*
Jour
Mois
Année
Poids*
Taille*
Téléphone*
Adresse*
Claustrophobie ?
- Oui
- Non
Allergie aux produits de contraste iodés ?
- Oui
- Non
Insuffisance rénale ?
- Oui
- Non
Créatininémie et DFG
- Oui
- Non
- Externe
- Hospitalisé
- Valide
- Chaise roulante
- Brancard
INDICATION DE L’EXAMEN :
HYPERPARATHYROÏDIE
PTH (pg/ml)
Ca (mmd/l)
Vitamine D (ng/ml)
DFG (ml/min)
RÉSULTATS SCINTIGRAPHIE PARATHYROÏDIENNE AU MIBI ET ECHOGRAPHIE CERVICALE
ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX CERVICAUX
Délai de RDV souhaité
- 1 semaine
- 1 mois
- > 1 mois
Ou date souhaitée
Jour
Mois
Année
RENSEIGNEMENTS PRESCRIPTEUR :
Nom
Praticien*
Spécialité
Téléphone(s)
Établissement
Ville
Email
Date
Jour
Mois
Année